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決算特別委員会質疑応答

1:保健所の統合後の内部検討状況について
2:介護保険制度の課題について
3:介護に関わるマンパワーの確保について
4:被災者(児)の体のケアについて
5:ダイオキシン対策について

 
安井質疑要旨
 
答弁要旨
1:保健所の統合後の内部検討状況
  今春、これまでの各区の保健所を統合して市立保健所とし、各区に区保健部を設置したが、その後、健康保健衛生事業の進捗状況はどうか。
この新しい体制の発足にあたり、保健福祉局のあいだではスタートしてから半年ぐらい様子を見て、良い点悪い点を出し合い、次の課題に対処するとの申し合わせがあったと聞くが、そうした内部検討の実施状況はどうか。
市立保健所構想は本来、健康保健衛生事業の強化が目的となっていたが、その目的達成のため今後どのような取り組みをするのか伺いたい。
1b(答弁) 答弁者 坪井医務監
  評価・課題については新体制の問題点の改善及び事業の見直し等を含めて、所内会議のほかに保健所・保健センター・保健福祉局の実務者レベルで構成している保健事業連絡調整会議をつくって月1回程度の割合で現在実施しており、具体的な検討を始めている段階である。また、これとは別に保健衛生事業の強化についても、同会議の議題として検討を行い、職員の代表も含めた地域保健推進委員会を年内にも開催し、現場の声を反映させていく予定である。
新しい体制ではスタッフの保健所と保健センターの間の移動時間の問題が生じているが、今後解決を図っていきたいと考えている。
いずれにしても、保健行政の市民へ与える影響は多大であるため、それらの点を考慮しつつ、専門職の能力がよりいっそう発揮でき、市民の多様なニーズに応えられるよう保健事業連絡調整会議で関係部長の意思疎通を図っていきたいと思っている。
2:介護保健制度の課題について

(1)

介護認定審査会における問題はいろんな本を読んだが、ケアマネージャーの問題がキーポイントになると思う。
介護認定審査会については、訪問調査に当たった者が記入したデータに基づいて1次判定をして、その後、認定するだけでは、審査会の存在意義を問われるのではないか。そのため、審査会の委員構成については、石など高齢者の身体的・精神的状態を判断に精通した人材を配置する必要があるのではないか。そして、その意見が十分に反映されるようにすることが重要であると考える。
恣意的な意図を持った要素が入ってくると大変なことになる。公正な判定を行うための手立ては講じられているのか。
2b(1):(答弁) 答弁者 矢田局長
  介護保健委員会は全国一律の基準を作らなければバラつきが出るため、合議制で行い、保健・医療・福祉の各分野から均衝をもって1回の審査会を5名とするよう国で決められている。
神戸市でも現在モデル事業を行っているが、審査会委員の分野は、保健分野が26%、医療分野が40%、福祉分野が33%と、各分野から参画を得ており、特に医療分野については高齢者の在宅ケアや痴呆性老人の問題に詳しい方にお願いしている。そのため、ドクターに対するお願いのウェートが高くなっている。
また、この秋以降3万人位の判定を一度にする必要があるので、委員の方に週3回審査をしてもらわないとさばけないが、週に3回続けることは無理なので、複数体制を取る必要があると考えている。
また、公正な判定を行うために、審査にあたっては、対象者の氏名・住所を伏せて審査してもらおうと思っている。あるいは、ケアプランを出してもらった人が委員の医師にみてもらっていたり、何らなの関わりがあれば、その委員は委員会から除外されることになる。これらに向けて審査関係の判定ルールを徹底していく必要があり、1次判定の調査にあたるメンバーの研修や調査マニュアルの整備をする必要がある。

(2)

要介護認定は介護保険法の規定では、申請のあった日から30日以内に行わなければならないとされているが、被保険者に対するサービスの観点からできるだけ早く認定を行う必要がある。この審査会の判定には迅速さが求められるが、非常に多数の案件の処理があると思われる。
そのため、迅速かつ公正に判定を行う体制が必要である。体制のスタート時には、1人について5分くらい認定を行っていると言われるが、それで分かるのか。
2b(2):(答弁) 答弁者 矢田局長
  申請件数はスタート時点で約3万人とみている。これは市民福祉総合計画・後期実施計画で平成12年度に高齢者は23万人いると見込んでおり、要援護高齢者の数は26,000人と見込んでいる。また、それ以外にも申請を出す人や認定が始まってから状況の変化で出すケースがあるとみて、3万人としている。
3万人の申請を原則30日以内に認定することになるので、週1回では間に合わないので、複数のメンバーで週3回、多いときになると4回行っていくつもりである。
今回のモデル事業の結果や現在国で検討している内容も踏まえ、迅速で的確な判定ができるように検討していきたい。
2b(2):(答弁) 答弁者 井口参事
  認定が5分で出来ることについては、今年各区に審査会を置いて6回ほど開催し、最初は時間がかかっていたが、会を経るごとに要領が良くなり、だいたい5分くらいで終わっている。平成9年度のモデル事業でも、全国平均で1件につき4.4分で審査できた。この速さで審査できる理由については、判定の目安にコンピュータで1次判定することで審査が迅速になっている。
また、全国一律の審査項目なので慣れてくることによって速くなる。そして、もうひとつが、いちばん大きいと思われるが、当日に資料を配るのではなく、事前に資料を配り、委員はそれぞれの認定結果の案をもってコンピュータと判定の違うものだけ議論することで、迅速な審査につながっている。

(3)

本市では、平成9年度に中央区において101人の高齢者を対象として、溶解ご認定モデル事業を実施し、さらに10年度は全区において実施していると聞くが、9年度と比較して傾向はどうか。また、全国的に厚生省が作成した要介護認定のためのコンピュータソフトが出す判定がおかしいといった批判もあるし、現実にブラックボックスになってる。どういう評価になっているのか。問題があると思うが、実態にあったシステムをどのように国に求めようとしているのか。改善の余地があると思うが、その点について伺いたい。
3b:(答弁) 答弁者 井口参事
  平成10年度は昨年に引き続き、各区で審査会を設置し、要介護認定基準の問題、実施上の問題点等を整理し、取りまとめている。集計はまだ完了していないが、昨年度と比較して主な傾向は、判定基準の6段階のきざみを国が変えてきており、昨年と同じケースでも今年はやや軽い判定となる傾向がある。また、コンピュータによる1次判定を審査会の2次判定で変更した割合が昨年は全国平均と神戸市は同じで24%の変更で、今年は10%であり、昨年に比べて半分程度に減少した。
9年度のモデル事業でも全国的に痴呆は軽く判定される問題が出てきており、この点は地方から国に報告して改良させているが、その他一部の新聞報道にもあったように今年の判定結果に疑問の声が上がるケースもある。こうした個別ケースについては逐一、国に報告しており、国も判定に疑問があるとされたケースを全国から集めて精査し、来年度の準備要介護認定までにソフトを改良するように聞いている。この問題については、全国的な共通の問題でもあり、今後の動向を見守っていきたいと思っている。
(再質問) 1次のコンピュータで判定して、2次との差が全国と神戸市で差がなかったといういことだが、1次と2次で差が出るほうが良いのではないか。
差がないのは、コンピュータどおりなのか、それともコンピュータのブラックボックスがどういう基準かが分かって2次に近づいたのか。2次が1次に近づいたのか。
修正値が高いほど正確なのではないか。
(再質問答弁) 答弁者 井口参事
  ロジックがすべて公開されると、85項目のどこを押さえれば介護度が上がるということが皆に知れることとなり、不正が起こる可能性があるということで、非公開のほうがいいのではないか。
1次判定のソフトに問題があると差が大きくなるというのは、例えば、寝たきりの痴呆の方は、ADLには低いが、介護の手はかからない。逆に元気で動き回る痴呆のほうが手が掛かり、介護度が高い。この辺の部分は昨年の実態調査の結果を踏まえて改良されたと思う。
最終的には1次判定にケアマネージャーが調査した85項目と特記事項で判定された結果と、2次のかかりつけ医の意見書を判断に入れて修正するのが正常だと思う。100%コンピュータの判定と2次の判定が一致することはない。
(再々質問) ブラックボックスにしたほうがいいと言っているのではない。むしろオープンにするように言っている。ADLが反映できていないシステムではないのか。1次判定と2次判定に差があるのが正確ではないか。24%が10%になったのは、逆に危険ではないか。修正値が高いほど正確になってきているのではないか。
(再々質問答弁) 答弁者 井口参事
  昨年と今年のモデル事業でソフトの修正をしているのは、あくまでコンピュータソフトの未成熟な部分の精度を高めるであり、結果的に1次と2次が同じになるようにするという意味でやっているのではない。
3:介護に関わるマンパワーの確保について

(1)

マンパワーにおいて、特に質・量が求められるのは、ケアマネージャーではないかと思っており、その点についてどのように考えているのか。
3b(1):(答弁) 答弁者 矢田局長
  ケアマネージャーは、介護保険制度のなかでの新しい職種であり、利用者とサービス提供事業者との連絡調整や要介護認定の調査を行うこととされている。
国全体で4〜5万人のケアマネージャーが必要としており、このベースで神戸市を計算すると500〜600人必要となるが、もう少し必要なのではないかと思っている。
養成については、今年の9月末から10月上旬にかけて全国でペーパーテストが県単位で行われ、県下の受験者は8,400名余りで、合格者は3,540名、合格率は約42%と聞いている。神戸市内に在勤または在住の合格者の方が1,058名おり、このうち、ケアプラン作成や訪問調査等の業務に従事すると予定されている方が637名いるとつかんでいる。
この人たちがそのまま従事してくれればいいが、やめる人もいるので、今後はケアマネージャーの確保については見極めていきたい。また、試験は年に1回開催され、来年も7月に行われるので、それまでに確保すればよいと考える。
平成11年の秋からは認定業務が始まるため、認定にあたる際にケアマネージャーの実務研修が必要となるので、県に対して早く研修を実施するように言っている。研修が遅れると神戸市だけでなく、県下全体の認定作業に支障をきたすことになる。また、県の実務研修以外にも神戸市独自で研修を行い、ケアマネージャーの資質の向上に努めたい。
(再質問)
ケアマネージャーの資質と公正の問題だが、一番始めにアクセスする、事前調査のとき85項目書き込む際、手を触れてはいけないのだが、それで調査内容がどこまで正確かどうか。
例えば、難病の人を調査するとき、歩いてくれと言うと歩いたが、その後1週間寝込んでしまうというのが難病の性格である。そうなると85項目に打ち込まれるソフトによって、5分間の審査で結果が出るのは公正さをかくことになるのではないか。
ADLがどれだけ反映されるのか。
再審査のために医師の意見書を付けるというが、意見書がなければコンピュータのとおり、つまりケアマネージャーの調査のとおりになる。現実には、寝たきりで喋れないような人が難度は高くなるが、実は一番介護の必要のない人であり、裏腹の問題がでてくる。
また、恐ろしいのは、ケアマネージャーが思想的な関係者であったりすると、その老人はケアマネージャーに把握されてしまう。祖の点で公正さを保てるのか伺いたい。
(再質問答弁) 答弁者 矢田局長
  ADLとその後の2次判定の関係についてであるが、1次判定の時はケアマネージャーが行って、1次判定のときはケアマネージャーが行って、85項目を調べてコンピュ−タに縫う力して判定するが、審査会に至るときは、必ず、かかりつけ医の意見書を付けないと、判定できないことになっている。そこで1次判定と2次判定で差が出てくる。かかりつけ医の意見書と調査に行った人間が項目以外で気づいたことを特記欄に記載するので、状況について恣意的判断がないよいうになっている。
また、政治的、企業的利用については、あってはならないことであり、プライバシーの問題もある。実際に調査を行う人の資質がその点で問われる。チェックが出来るような形で、十分に指導していきたい。
(再々質問) 医師の意見書が大きな要因になっているのは当然のことだが、かかりつけ医のいない人はどうなるのか。
また、企業誘致とかき行の利益誘導がないようにするというが、具体的にはどうするのか。何か手を打たないと大きな社会問題になると思うが、どうか。
(再々質問答弁) 答弁者 矢田局長
  公正さの担保は重要なことであり、実際に調査に行く人は相手に対するプライバシ−の問題もあり、準公務員的に対応するので、国との話をつめないといけないが、ペナルティーが出てくることも考えられる。
また、企業や団体が囲い込みをすることがあってはならないので、今後進めていくなかで、指導をしていきたい。
(再々質問答弁) 答弁者 井口参事
  かかりつけ医の意見書の判断により修正することはあり得るので、いつまでもついて回ることだと思う。
また、かかりつけ医のいない人は、法律で、市が指定する医師の意見書をつけることになる。例えば、中央市民病院の医師や周辺の医療機関を紹介して意見書をつけてもらう。
4:被災者(児)の体のケアについて
  被災児童・被災者については、特に中央4区で小児ゼンソク、結核、癌が非常に多い。特に兵庫・長田は癌で死亡する人が多く、そのなかでも気管や胃の癌が多い。これは高齢者が多いという数字が反映されているのかもしれないが、被災地における小児ゼンソク・結核・癌の数が多いということは、心のケアだけでなく体のケアの面で数字が出てきているのではないか。その点についてどう考えているのか伺いたい。
4b(答弁): 答弁者 坪井医務監
  ぜんそくについては、特に増えたという報告もなく、統計も取っていないので不明である。癌の死亡率については、神戸市は13大都市の中でも高く、震災後特に高くなったかについては、そのような傾向はみられない。
市内だけで見ると、被災のひどかった旧市街地は、震災前から他の地区に比べ他界が、これは高齢化率が高いのが一つの原因ではないかと考えられる。
(再質問) 震災後だけでなく、癌が多かったのは長田など高齢者の関係であり、小児ゼンソクが灘・東灘で多いのは震災前からのこと。震災後、成人のゼンソクについては調べていない。それでいいのか。
数字から見て、かなり高い率で中央4区の肺癌、胃癌は増えている。
例えば、東灘区で震災後に建ったマンションのテラスに煤煙が積もる事態が発生しているが、その原因は43号線なのか、近所の焚き火なのか、あるいは船なのか、何らかの形で大気が汚れている。
そこで、震災で被ったいろいろな要因として、増悪現象が積み重なって問題が発生しているのではないか。把握すべきではないか。
(再質問答弁): 答弁者 坪井医務監
  癌については、市街地が多いのは老齢化率が高いのが、一番の可能性だと思われるが、癌の原因はビールス、アルコール、タバコ、食習慣など様々な要因があるので、詳しく調べていない。今後、新保健所で調査・研究したいと思う。
また、東灘・灘での気管支ゼンソクの問題については、大気汚染に関する具体的な調査結果をわれわれは持っていない。気管支ゼンソクについては、大気汚染のほかに排気ガス、花粉症等複合的な因子で起こってくる場合が多いので、いろいろな角度から調べた上で答えたい。

要望

調べてもらえると言ってもらったのは心強い。
確かにいろいろな要素があって気管支ゼンソクがある。東灘・灘の小児ゼンソクが高い現象から、成人にも類推される。ゼンソクの場合いろいろな要素が重なっていると思うが、震災が引き金となって老人を高い程度まで引き上げていると思うので、調査をお願いしたい。
5:ダイオキシン対策について

(1)

近年ごみの焼却等に伴って発生するダイオキシンによる健康への影響が懸念されているが、多さかの能瀬のごみ焼却工場からきわめて高い濃度のダイオキシンが排出され、神戸市の港島・落合クリーンセンターでも同型の炉が使われていることから、われわれの関心も高まっている。ダイオキシンの人体への摂取、特に食品からは非常に高い。
もともとダイオキシンが注目されたのは、アメリカのベトナム戦争における枯葉剤で、戦場から帰ってきた兵士が非常に高い確率で癌に冒され、その後ベトナムでも癌や奇形の子供ができた。ただ、ダイオキシンと癌との関係は医学的には証明されていないが、数字上から見れば明らかに類推される。
厚生省においても食品のダイオキシンの汚染の実態調査を行ったり、研究をしているようだが、どう考えているのか。兵庫県でもダイオキシンの測定を行っているが、他都市では食品についてどのように考えているのか。
5b(1)(答弁): 答弁者 内山健康部長
  13大都市におけるダイオキシン検査体制の整備状況は、横浜市、大阪市、福岡市の各市は既に整備しており、東京都が今年度内に整備を完了すると聞いている。また、平成11年度には、北九州市が整備の予定と聞いている。

(2)

今年の5月、WHOはダイオキシンの摂取量の安全基準として、1日につき体重1キロあたり1〜4ピコグラムとの指針を示しているが、これは厚生省が定めた1キロあたり10ピコグラムよりもかなり厳しい基準となっている。諸外国における基準も日本より厳しいと言われているが、世界的な水準はどのようになっているのか。
5b(2)(答弁): 坪井医務監
  厚生省はダイオキシンの暫定耐容1日摂取量として体重1キロあたり10ピコグラムとしている。諸外国では日本と同程度の基準をカナダとイギリスが定めており、日本より厳しい基準としてドイツが1〜10ピコグラム、オランダが1ピコグラム、アメリカが0.01ピコグラムを定めている。
なお、本年5月のWHOの専門会議でダイオキシン類の耐容1日摂取量を1〜4ピコグラムと合意されたことを受け、厚生省は「ダイオキシン類健康影響評価特別部会」を結成してダイオキシン類の耐容を1日摂取量について専門的立場から検討を開始している。

(3)

厚生省は基準の見直し作業を進めて、食品衛生上の対策も含めて検討していくとのことだが、平成14年度に調査結果がまとまり、保健対策のための基準が示される見込みである。11年度には中間報告が出ると新聞に載っていたが、こうした動向を踏まえて神戸市においてもダイオキシン対策に本格的に取り組んでいく必要があると思うが、環境保健研究所にダイオキシンの検査体制を整備すべきであると考えるが、これについての所見を伺いたい。
5b(3)(答弁): 答弁者 矢田局長
  市民の健康を守る立場から食品等のダイオキシン検査は特に重要と考えている。厚生省の基準が出ると、検査の数が増えることが考えられるし、それに伴い行政検査が必要になってくること、精度管理も高いレベルを求められることになると、今後国の動きをよくみながら神戸市のなかで検査体制の整備について検討していかなければならないと考える。
(再質問) 神戸市はダイオキシンを検査する機器をもっていなかったということだが、もっと真摯な態度で臨んでいかないといけないのではないか。
何故外注して検査をしなかったのか。県は持っているはずだ。何故そこまでやらなかったのか。市民を危険な状態に持っていったと言えるのではないか。
(再質問答弁): 答弁者 矢田局長
  厚生省が平成9年度の内容で食品や母乳等について報告しているが、基準はかなり低くなっている。
神戸市では、食品の場合は全国の流通や世界からの流通があり、市として広く把握する必要があるが、民間企業や県の機関で必要があれば検査している。
食品の関係で今後市のなかで体制を検討を進めるといっただけで、場所、内容については点検も必要となってくるので厚生省の基準のなかで検討したい。
(再々質問) 食料品のダイオキシン検査については機器を準備するつもりかどうか。
(再々質問答弁): 答弁者 矢田局長
  先程来言っているように、平成11年度の中間報告が出る予定なので、それに向けて検討していきたい。

要望

保健福祉局として、現場の声を良く聞いてほしい。

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